Глава 4. Хирургические методы лечения рака молочной железы

Основным методом лечения больных, который входит в план лечения больных РМЖ на всех стадиях, является хирургический.

Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении РМЖ.

Принципы хирургического лечения РМЖ - радикализм, абластика и антибластика.

Радикализм - это онкологически обоснованное удаление пораженного органа или части его и регионарных лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны (разрез кожи, объем вмешательства, пластическое закрытие дефекта кожи).

Абластика - профилактика диссеминации раковых клеток в ране и за ее пределами. В понятие абластики входит: проведение правильного широкого разреза кожи, отступя на достаточное расстояние от пальпируемых краев опухоли, удаление всей или части молочной железы с мышцами или фасциями большой и малой грудной мышцы и окружающей клетчаткой, пересечение отводящих лимфатических и кровеносных сосудов и нервов за пределами удаляемого органа, тщательное нетравматичное выделение сосудов, тканей, промывание раны, эвакуация раневого содержимого в послеоперационном периоде.

Антибластика предусматривает методы, направленные на разрушение или повреждение опухолевых элементов, которые могут остаться в ране и дать рецидив заболевания. Антибластичной активностью обладает предоперационная, интраоперационная и послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия цитостатиками. Использование электрохирургического, лазерного, плазменного, ультразвукового скальпеля способствует уменьшению возможного рецидивирования опухоли. Промывание раны физиологическим раствором и обработка ее 70% спиртом после мастэктомии с целью антибластики используют многие хирурги.

В зависимости от объема удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

•  Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894) - одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

•  Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (MargottiniM.A., Bucalossi Р., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952, Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975) - одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.

•  Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen O., 1952) - удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения.

•  Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы (Pa-tey D., Dyson W., 1948) или обеих грудных мышц (Auchincloss H., 1956; Madden J., 1965). При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и удовлетворительной функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функционально щадящих.

•  Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией (Пирогов Н.И., 1847; Volkmann K., 1875; Winiwarter A., 1978) - удаление молочной железы и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так называемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются начальные (I-11а) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

•  Простая мастэктомия (ампутация) - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показанием к такой операции является распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.

•  Радикальная секторальная резекция молочной железы - органо-сохраняющая операция, она предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи - на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных.

Органосохранные операции в литературе описаны в виде лампэктомии (туморэктомии) и квадрантэктомии (сегментэктомии). Лампэктомия (туморэктомия) - удаление опухоли в пределах здоровых тканей (отступ от края 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней. Квадрантэктомия (сегментэктомия) - удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края 3 см), вместе с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней.

Критерии к выполнению органосохраняющих операций:

•   размер опухоли до 3 см в диаметре;

•   отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах или наличие единичных метастатических аксиллярных лимфатических узлов;

•   удаленность опухоли от сосково-ареолярного комплекса не менее чем на 3-4 см;

•   отсутствие мультицентричности;

•   благоприятные соотношения объема опухоли и объема молочной железы;

•   желание пациентки сохранить молочную железу.

Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показана послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы.

Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Ее следует применять только в диагностических целях. В лечебных целях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в редких случаях и дополнять лучевой терапией, например при одиночных очагах неинвазивного рака in situ.

При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах молочной железы высок риск поражения парастернального лимфатического коллектора (15,7-60%, в среднем 20,6%) (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., 2004). Для хирургической санации очага и контроля распространения злокачественного процесса за пределы первичной опухоли одним из компонентов оперативного вмешательства при РМЖ этих локализаций может быть рекомендована парастернальная лимфатическая диссекция, целесообразность которой подчеркнута на 8-м (Москва, 1962) и на 9-м (Токио, 1966) Международных противораковых конгрессах. В 1995 г. Е.И. Сигал и соавт. предложили методику видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции. В 1998 г. на анализе 70 подобных вмешательств в сравнении с 74 традиционными (открытыми) операциями по Урбану-Холдину ими доказана возможность выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии, адекватность ее объема и меньшая травматичность. В 2001 г. А.В. Триголосов на основании 190 видеоторакоскопических парастернальных лимфодиссекций подтвердил адекватность удаляемого объема тканей.

В настоящее время в хирургическом лечении больных РМЖ произошли существенные изменения. От радикальной мастэктомии Холстеда, которая доминировала в течение 75 лет в хирургии РМЖ и отвечала требованиям того времени - радикализму, отказались полностью как калечащей операции. Да и модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти, которая заключается в удалении молочной железы с малой грудной железой и лимфатическими узлами, выполняется редко, поскольку довольно часто приводит к отеку руки и ограничениям движений.

Сейчас методом выбора в хирургии РМЖ стала радикальная мастэктомия по Маддену и органосохраняющие операции.

Результаты исследований показывают, что органосохранные хирургические вмешательства не ухудшают отдаленные показатели выживаемости, но в то же время значительно повышают качество жизни пациенток.

Как справедливо полагает известный итальянский хирург U. Veronesi (1988), ближайшие годы должны быть фундаментально важными для понимания значения органосохраняющей техники в лечении минимальных РМЖ, и в случае успеха можно ожидать большого психологического эффекта у женщин, которые будут заинтересованы в регулярном посещении врача, имея твердую надежду на то, что молочная железа будет сохранена.

Таким образом, следует особо подчеркнуть, что органосохраняющая и функционально-щадящая направленность лечения является приоритетной в современной хирургии РМЖ.